PRÁCTICA 1
Objetivos
- Conocer los diferentes procedimientos para la administración de tratamientos por vía parenteral.
- Apuntar los principios para el tratamiento intravenoso.
-
Conocer el material empleado para colocación y mantenimiento de una vía
venosa.
- Conocer los criterios para la selección de las diversas vías y equipos a emplear, así como las técnicas de utilización de los mismos.
- Conocer las indicaciones, técnica y cuidados de la punción arterial.
Actividades
a realizar
Ø Preliminares de "teoría" sobre la administración de fármacos por vía parenteral, centrándose en la vía endovenosa.
Ø Práctica con maniquíes de brazo y torso: cateterización de vías periféricas y centrales (subclavia y yugular interna). Todos los alumnos deben conseguirlo.
Ø Enseñar los distintos tipos de catéteres existentes (angiocatéter, intracatéter y técnica de Sheldinger).
Ø La punción y canulación arterial.
ADMINISTRACIÓN
DE FÁRMACOS POR VÍA PARENTERAL:
En esta vía el fármaco se administra mediante inyección, utilizando jeringa y aguja, con el fin de que el medicamento se ponga en contacto con el medio interno.
Constituye una vía rápida de absorción empleada en situaciones de urgencia o de intolerancia digestiva, pero que no está exenta de riesgos. Así, una falta de asepsia en la técnica puede producir infecciones.
Según el lugar de inyección, tenemos las siguientes vías:
-Vía intradérmica: la punción se hace en la dermis perforando la epidermis. La inyección se practica con la aguja montada en la jeringa en posición horizontal, formándose un habón dérmico. Se emplea en pruebas cutáneas para el diagnóstico de reacciones alérgicas y en la investigación de enfermedades transmisibles (tuberculosis).
-Vía subcutánea: la punción se realiza en el tejido subcutáneo, que tiene menos vasos sanguíneos y menos sensibilidad que otras zonas del cuerpo. Se aplica la inyección tomando un amplio pliegue de piel e insertando la aguja montada en la jeringa, formando un ángulo de 45º, siendo la administración muy lenta. Por esta vía se administran vacunas, insulina, heparina retardada, heparinas de bajo peso molecular y otros fármacos.
-Vía intramuscular: el medicamento se inyecta directamente en el tejido muscular. Se emplean agujas largas y de calibre medio si los líquidos a introducir son fluidos, y más gruesas si se trata de suspensiones oleosas. La punción se efectúa perpendicular a la piel, pudiendo realizarse con la aguja separada de la jeringa o montada sobre ésta.
-Vía intraperitoneal: se emplea para la diálisis peritoneal, dado que su superficie de absorción es muy amplia y rápida. Conlleva ciertos riesgos como la perforación de un asa intestinal, peritonitis y adherencias peritoneales.
-Vía intraósea: se emplea sobre todo en niños en que no se consigue una vía venosa en el manejo de emergencias. Se utiliza una aguja rígida diseñada para este fin, aunque puede emplearse excepcionalmente un trocar de punción lumbar, accediendo al espacio medular mediante técnica aséptica.
-Vía intravenosa: es la punción directa de una vena. Exige técnica aséptica. Se utiliza para administrar medicamentos, perfundir soluciones (con o sin fármacos en disolución) y hemoderivados, así como para extracción de muestras sanguíneas. Cuando se administra sólo un medicamento, se denomina inyección endovenosa o parenteral endovenosa. Cuando se deja introducido un catéter para la administración de soluciones de diversa composición por vía endovenosa, se denomina venoclisis
-Vía intraarterial: la punción se realiza en una arteria, preferentemente en la radial, humeral y femoral. Se emplea para administrar sustancias radiopacas, vasodilatadores, para la quimioterapia o bien para el control cruento de la tensión arterial.
Es de estas dos últimas vías de las que vamos a tratar con más detalle.
PRINCIPIOS
PARA EL TRATAMIENTO INTRAVENOSO
A) Fluidos para empleo intravenoso:
La administración de líquidos mediante la cateterización de una vena es esencial no sólo para el mantenimiento de los pacientes mediante diversas soluciones para su soporte vital, sino que además permite medir las presiones que ayudan a guiar la terapéutica médica y aporta una vía para la administración de fármacos y soluciones o fluidos, siendo éstos de carácter sencillo en el caso de patologías leves en pacientes con buen soporte nutricional, o bien más complejos en los pacientes que necesitan grandes aportes nutricionales en estado de gran catabolismo, desnutrición, o como apoyo imprescindible en las intervenciones de cirugía mayor. Para atender las diferentes situaciones existen diversos fluidos o soluciones, llamadas cristaloides o coloides según su composición.
Las soluciones cristaloides se usan para reemplazar los líquidos de mantenimiento y las perdidas del tercer espacio.
Las soluciones coloides están indicadas para reemplazar las pérdidas sanguíneas o restaurar el volumen intravascular en una relación de 1/1.
Mención aparte merecen las soluciones de nutrición parenteral y los hemoderivados. Las primeras se componen de nutrientes incluyendo carbohidratos (idealmente glucosa aunque también pueden administrarse fructosa o polialcoholes del tipo de sorbitol o xilitol), emulsiones lipídicas compuestas de triglicéridos de cadena larga o media emulsificados con fosfolípidos o de triglicéridos de cadena corta, y soluciones de aminoácidos, que se han de administrar en su forma L, esto es levógira. La infusión de sangre y hemoderivados celulares puede considerase como una forma de trasplante dado que son tejidos vivos. Los hemoderivados no celulares se incluyen en la categoría de coloides.
Las indicaciones de cada una de las soluciones indicadas serán detalladas en las clases teóricas y en los seminarios correspondientes.
Adicionalmente a lo señalado, la cateterización de venas es útil para la obtención de muestras sanguíneas para la realización de determinaciones analíticas.
B) Calculo del goteo en perfusiones por vía venosa:
Los equipos de perfusión intravenosa de líquidos se dividen en macrogoteros y microgoteros, según el tamaño de la gota que desde el frasco va introduciéndose en el sistema de perfusión, de tal forma que una macrogota equivale a 3 microgotas y 20 macrogotas corresponden a 1cc. Como regla útil para calcular la cantidad de líquido a administrar se divide el número de cc que se desea infundir entre el número de horas en que han de administrar y el resultado es dividido entre 3 lo que nos proporciona el número de macrogotas que deben infundirse en cada minuto. Si se emplea un sistema de microgoteo, el número de gotas se obtiene al dividir los cc a administrar entre el número de horas de la infusión.
El equipo básico consiste en: aguja, tubo de plástico (con cánula para la aguja y su tapa de plástico), una o dos llaves, una o dos entradas de caucho para inyectar medicamentos u otras soluciones (sin riesgo de fugas), un aparato de goteo con válvula y filtro para el paso de aire y una cánula para introducir el equipo en la botella o en la bolsa de venoclisis.
ACCESOS
VENOSOS: VÍAS Y TÉCNICAS
Pueden dividirse en la canalización de vías periféricas, de vías centrales y la disección venosa y venotomía.
A) Vías
periféricas:
Aunque puede utilizarse cualquier vena visible o palpable, son preferibles las de mano y antebrazo por la facilidad de acceso y la estabilidad que se logra, de tal forma que se inicie el intento de cateterizar la vena lo más distalmente posible, por que si se produce extravasación, trombosis o infección, se puede intentar en un punto más proximal, procurando evitar las venas próximas a las articulaciones o la extremidad dominante para mayor comodidad del enfermo. Se deben evitar los miembros inferiores, salvo urgencias muy justificadas, por el riesgo de trombosis venosas profundas.
En casos excepcionales por razones de reanimación o shock, puede intentarse la punción en la vena yugular externa, safena o femoral.
El tipo, calibre y longitud del catéter depende del fin para el que se emplea. Así para transfundir sangre se necesita el calibre 18 o más grueso.
Para localizar y distender la vena se usa un torniquete que obstruye el retorno venoso y se le indica al paciente que abra y cierre la mano, previa desinfección de la piel con alcohol o povidona yodada, y fijando la piel y la vena con una mano, se sujeta la aguja con la otra mano, situando el bisel hacia arriba y se punciona la piel, penetrando en la vena unos 5-10 mm, y tras observar la presencia de sangre en el catéter, se desliza este hacia el interior de la vena, retirando la aguja y comprobando que la sangre refluye libremente y que el líquido que se perfunde fluye hacia dentro sin extravasación.
B) Vías
centrales:
Su cateterización exige un detallado conocimiento anatómico, el máximo de precauciones y una técnica estrictamente esteril, evitando la embolia gaseosa, monitorizando al paciente durante todo el acto y realizando finalmente una comprobación radiológica de la posición correcta del catéter; debido a esto se emplean catéteres radiopacos. La punta del catéter debe estar situada en la vena cava superior próxima a su desembocadura en la aurícula derecha.
El acceso venoso central está indicado cuando se precisa medir la presión venosa central o de la arteria pulmonar (catéter de Swan-Ganz), para la administración de la nutrición parenteral o de soluciones no isotónicas o irritantes para el endotelio, en la hemodiálisis o cuando se inserta un marcapasos transvenoso. Una indicación adicional la constituye la imposibilidad de canalizar una vía venosa periférica cuando ésta se precisa.
Puede obtenerse el acceso venoso central mediante la punción de la vena yugular externa, interna o subclavia, así como de las venas basílica, cefálica o femoral con un catéter largo. En todos los casos se precisa un cuidado exquisito con los catéteres para prevenir, detectar y tratar las posibles complicaciones como son la infección, la trombosis y la extravasación de líquido a administrar hacia el espacio extravascular.
C) Venotomía:
Consiste en el acceso directo a una vena a través de la incisión cutánea y la disección directa de esta para introducir en ella un catéter que pueda llegar a la vena cava o a la aurícula derecha. Es una técnica de escaso uso en la actualidad.
La punción arterial es necesaria para el estudio de los gases sanguíneos. Se precisa una jeringa especial para gasometría o una jeringa heparinizada y una aguja de calibre 22 G. Se punciona la piel con una inclinación de 30º y cuando se punciona la arteria se produce la aparición de sangre sin necesidad de realizar aspiración.
La cateterización arterial está indicada cuando se necesita obtener con frecuencia muestras de sangre arterial para realización de gasometría arterial y para monitorización de la presión arterial de forma precisa y continua.
El lugar más indicado es la arteria radial, aunque también puede emplearse la pedia, femoral, axilar, cubital, tibial posterior, temporal y humeral.
Previamente a la cateterización de la arteria radial hay que asegurarse de la suficiencia de la arteria cubital y del arco palmar del mismo lado mediante la prueba de Allen, solicitando al paciente que cierre firmemente el puño para que la mano quede exangüe, y tras comprimir con nuestros dedos las arterias radial y cubital, se indica al paciente que abra la mano, liberando la presión que se ejerce sobre la arteria cubital, con lo que si el flujo de esta arteria y del arco palmar es normal, aparece en 15 segundos un color sonrosado en la mano.
La arteria radial se localiza inmediatamente proximal a la cabeza del radio, procediéndose a la punción directa de la misma, si bien en otros casos puede traspasarse con el conjunto de catéter y aguja, extrayendo ésta y retirando lentamente el catéter hasta que salga la sangre pulsatil, avanzando el catéter hacia el interior de la arteria.
Como complicaciones de la técnica citar la aparición de trombosis, infección, embolia, necrosis cutánea, formación de fístulas o aneurismas y hemorragias importantes por desconexión de la arteria.
